Neue Influenza A/H1N1 ("Schweinegrippe")
Einleitung
Die neue A/H1N1-Influenzavirus-Pandemie scheint nach den bisherigen Beobachtungen klinisch häufig mild zu verlaufen. In Deutschland wurde nur die Hälfte aller infizierten Patienten stationär aufgenommen, überwiegend aus Gründen des Infektionsschutzes. Todesfälle sind bisher nicht aufgetreten, Berichte über eine notwendige Beatmung liegen nicht vor (RKI Epidemiologisches Bulletin 16. 6. 2009). Gleichwohl gibt es Todesfälle im Ausland und es wurde von Patienten mit respiratorischer Insuffizienz und Beatmungspflichtigkeit berichtet. Insbesondere Säuglinge, Kleinkinder und Schwangere, aber auch betagte Patienten (> 65 Jahre) und Patienten mit eingeschränkter Abwehr im Rahmen schwerwiegender chronischer Grunderkrankungen, maligner Erkrankungen, medikamentöser Immunsuppression oder HIV-Infektion sind als gefährdet anzusehen. Die weitere Entwicklung der Pandemie ist schwer vorhersehbar.
Was ist die Neue Influenza A/H1N1?
Bekannt ist, dass in den USA seit einigen Jahren unter Schweinen ähnliche H1N1-Viren zirkulierten. Diese Vorläufer-Viren enthielten Gene von Influenzaviren aus Schwein, Vogel und Mensch. Sie haben aber damals nur in einzelnen Fällen Menschen infiziert und es gab nur in Ausnahmefällen eine Mensch-zu-Mensch- Übertragung. Das im April 2009 erstmals nachgewiesene neue H1N1-Virus enthielt zusätzlich noch ein Gen von Influenzaviren, das man aus Schweinen in Europa und Asien kennt und das ursprünglich auch aus einem Vogel-Influenzavirus stammt. Schweine gelten als klassische Mischgefäße, weil sie sich mit Vogel-, Mensch- und Schweine-Influenzaviren anstecken können. Bei einer Mischinfektion können sich Gene unterschiedlicher Influenzaviren mischen (so genanntes Reassortment). Mit H und N werden die beiden Eiweiße der Virushülle Hämagglutinin und Neuraminidase abgekürzt. Es gibt 16 H und 9 N-Subtypen in verschiedenen Kombinationen. Sämtliche Subtypen kommen bei Wasservögeln vor, die das Reservoir für Influenzaviren darstellen.
Symptomatik - Wie erkennt man die Neue Influenza?
Die Symptome der Neuen Grippe A/H1N1 ähneln den Symptomen der jährlichen Grippe im Winter (saisonale humane Influenza): Fieber, Husten, Kopf- und Gliederschmerzen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit. Einige Menschen, die mit dem Erreger der Neuen Grippe A/H1N1 infiziert waren, berichteten auch über Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
Übertragungswege-Virusausscheidung-Inkubationszeit
Es ist davon auszugehen, dass das neue Influenzavirus H1N1 so übertragen wird wie eine übliche Influenza: überwiegend durch Tröpfchen, die zum Beispiel beim Sprechen, insbesondere aber beim Husten oder Niesen entstehen und über eine geringe Distanz auf die Schleimhäute von Kontaktpersonen gelangen können. Einzelne Publikationen legen aber auch die Möglichkeit einer übertragung durch so genannte Tröpfchenkerne nahe, die kleiner sind (kleiner als fünf Mikrometer) und länger in der Luft schweben können (aerogene Übertragung). Vermutlich kann die Übertragung auch über Oberflächen erfolgen, die mit virushaltigen Sekreten verunreinigt sind, wenn sie angefasst werden. Dabei gelangen die Viren über die Hand in Mund, Nase oder Augen. Der Anteil der Übertragungen auf diesem Wege ist aber nicht bekannt. Dabei ist zu beachten, dass die Virusausscheidung durch Erkrankte im Median bei 7 Tagen liegt (Inkubationszeit 1 - 3, maximal 5 Tage).
Indikation zur erregerspezifischen Diagnostik
Aufgrund der auch in Deutschland rasch ansteigenden Fallzahlen ist ein ressourcenschonender Einsatz der erregerspezifischen Diagnostik notwendig und medizinisch sinnvoll. Das Ziel der erregerspezifischen Diagnostik auf dieser Grundlage ist es daher, einerseits den Erreger bei Patienten mit erhöhtem Risiko für Komplikationen zeitnah zu erkennen und andererseits bei schweren Krankheitsbildern die Möglichkeit einer spezifischen antiviralen Behandlung einschätzen zu können. Eine Diagnostik zum Nachweis oder Ausschluss einer Infektion mit Influenza A/H1N1 ist bei Erwachsenen: Bei den Personen indiziert, die Symptome aufweisen, die einen Krankheitsverdacht begründen (ein Krankheitsverdacht liegt vor, wenn respiratorische Beschwerden mit oder ohne Fieber im zeitlichen Zusammenhang mit einer wahrscheinlichen Exposition z. B. bekannten Kontakten mit erkrankten Personen im engeren privaten oder beruflichen Umfeld [auch im Rahmen einer Reise] auftreten, die zu einer Ansteckung durch A/H1N1 geführt haben können) und bei denen sich eine therapeutische Konsequenz ergibt (z. B. Personen ab dem 65. Lebensjahr, Schwangerschaft, Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, wie z. B.: chronische Krankheiten der Atmungsorgane, chronische Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes mellitus und andere Stoffwechselkrankheiten, Multiple Sklerose mit durch Infektionen getriggerten Schüben, Personen mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion, HIV-Infektion sowie Bewohner von Alters- oder Pflegeheimen). Für die Diagnostik bei Kindern liegen gesonderte Empfehlungen auf der Website des RKI vor. Bei typischer Influenzasymptomatik und einem Krankheitsbild mit eindeutiger therapeutischer Indikation sollte im Rahmen der differenzialdiagnostischen Untersuchungen auch an eine Neue Influenza A/H1N1 gedacht werden, da nicht in jedem Fall die Infektionsquelle bekannt sein muss (z. B. unerkannte Exposition, Infektion durch wenig oder asymptomatisch Infizierte). Eine Diagnostik bei asymptomatischen Kontaktpersonen ist nicht indiziert. Anamnese und komplette körperliche Untersuchung sind auch zur Erfassung wichtiger Differenzialdiagnosen erforderlich. Der aktuelle Impfstatus gegenüber Influenza spielt bei der Indikation zur erregerspezifischen Diagnostik keine Rolle, da eine Kreuzimmunität der saisonalen mit der Pandemievariante nicht zu erwarten ist.
Diagnostik: PCR-Nachweis von A/H1N1
In der jetzigen Situation wird der Virusnachweis mittels einer PCR empfohlen. Die PCR wird mit respiratorischem Material durchgeführt. Hierzu werden in der Regel trockene Rachen- oder Nasenabstriche gewonnen.
Influenza-Schnelltest
Der Test wird allerdings auf Grund seiner geringen Sensitivität (< 50 %) für die Neue Influenza in der aktuellen Situation nicht mehr empfohlen.
Influenza-Serologie
Ein während der akuten Infektion abgenommener Einzeltiter der Influenzaserologie kann nicht zuverlässig interpretiert werden und ist daher nicht hilfreich. Gepaarte Serumproben können allenfalls retrospektiv zur Diagnose beitragen. Daher wird die Abnahme von Serologien für diagnostische Zwecke nicht empfohlen. Die serologischen Tests für saisonale Influenza können die Neue Influenza A/H1N1 möglicherweise nicht nachweisen.
Infektionsschutz in der Praxis
Die Hygiene-Maßnahmen haben zwei Ziele: Personalschutz und Vermeidung einer Übertragung auf andere Patienten bzw. Angehörige. Mögliche Infektionswege sind der direkte Patientenkontakt und die Keimverschleppung über kontaminierte Gegenstände bzw. Flächen.
Personalschutz
Das eingesetzte Personal (hierzu zählt neben dem medizinischen insbesondere auch das Raumpflegepersonal) sollte hinsichtlich der Übertragungswege und der Schutzmaßnahmen geschult sein. Der Arbeitsschutz ist zu beachten. Vor jedem Kontakt mit dem Patienten sollte das Personal einen geeigneten Atemschutz, einen Schutzkittel, Einmalhandschuhe und gegebenenfalls eine Schutzbrille anziehen. Das Waschen der Hände mit anschließender Händedesinfektion (Wirkungsspektrum „begrenzt viruzid”) ist nach jedem Patientenkontakt erforderlich.
Hygiene-Maßnahmen des Patienten
Falls medizinisch möglich, sollte der Patient bei Kontakt zu Personal oder Angehörigen einen Mund-Nasen-Schutz tragen. Der Patient sollte auf die Händehygiene und eine Händedesinfektion mit einem Desinfektionsmittel (Desinfektionsmittel mit nachgewiesener Wirksamkeit für das Wirkungsspektrum „begrenzt viruzid”) hingewiesen werden. Patienten sollten „hygienisch husten” (in den Ärmel und nicht in die vorgehaltene Hand), um Kontaminationen zu vermeiden. Als Taschentücher sollten grundsätzlich nur Einwegtücher verwendet werden.
(siehe auch unter Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts im Internet unter www.rki.de).
Therapieempfehlung:
Aktuell sind neue Influenza A/H1N1-Viren, abgesehen von wenigen Ausnahmen, gegenüber den Neuraminidasehemmern Zanamivir und Oseltamivir empfindlich und resistent gegen Adamantane (Amantadin, Rimantadin). Die aktuelle lokale Resistenzlage kann sich jedoch rasch ändern und sollte regelmäßig überprüft werden. Dies kann auf der CDC-Webseite (http://www.cdc.gov/flu) oder der RKI-Webseite (http://www.rki.de) geschehen. Die Behandlung sollte innerhalb von 48 h nach Symptombeginn erfolgen. Ein Therapiebeginn nach mehr als 72 h hat wenig Aussicht auf Erfolg. Die Therapiedauer beträgt fünf Tage. Die Dosierung entspricht der für die saisonale Influenza zugelassenen.
Links
Therapie bei Kindern:
www.dgpi.de/pdf/Influenza_A_H1N1_neu_DGPI-Empfehlung_Mai2009.pdf
Hinweise für Ärzte zur Feststellung und Meldung eines Verdachtes auf Neue Influenza (A/H1N1)
Die derzeitige epidemiologische Lage der neuen Influenza (A/H1N1) stellt die infektiologische Überwachung vor große Herausforderungen. Um möglichst sicher zu gehen, dass alle in Deutschland auftretenden Fälle an neuer Influenza (A/H1N1) entdeckt werden, wurde die unten erwähnte Meldepflicht eingeführt. Aufgrund der Dynamik der weltweiten Verbreitung ist es aber schwierig Gebiete/Länder zu definieren, in denen ein relevantes Übertragungsrisiko für Reisende besteht. Das RKI weist für die Überwachungszwecke die unten genannten Gebiete/Länder als Orientierungshilfe aus und aktualisiert diese bei Bedarf.
Was ist zu melden?
Zu melden ist der Krankheitsverdacht eines Falles der neuen Influenza (A/H1N1), jede nachgewiesene Erkrankung sowie jeder im Zusammenhang mit einer (möglichen) neuen Influenza (A/H1N1) aufgetretene Todesfall. Ein Krankheitsverdacht liegt vor, wenn respiratorische Beschwerden mit oder ohne Fieber im zeitlichen Zusammenhang zu möglichen Kontakten mit erkrankten Personen im engeren privaten oder beruflichen Umfeld (auch im Rahmen einer Reise) auftreten, die zur einer Ansteckung durch neue Influenza geführt haben können.
Wann und an wen ist zu melden?
Die Meldung hat unverzüglich nach Feststellung des Verdachtes, der Erkrankung oder des Todes an das für den Wohnort oder den momentanen Aufenthaltsort des Patienten/der Patientin zuständige Gesundheitsamt zu erfolgen.
Wie ist zu melden?
Für die Meldung stellen die Landesbehörden und Gesundheitsämter entsprechende Meldebögen zur Verfügung. Ein Musterbogen ist auch auf der Website des Robert Koch-Institutes zu finden. (www.rki.de).
Gesetzliche Grundlage der Meldepflicht
Dem Gesundheitsamt wird nach der „Verordnung über die Meldepflicht bei Influenza, die durch das erstmals im April 2009 in Nordamerika aufgetretene neue Virus („Schweine-Grippe„) hervorgerufen wird„ (vom 30. April 2009) i.V.m. §§ 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 15 Abs. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung und der Tod eines Menschen an Influenza, die durch das erstmals im April 2009 in Nordamerika aufgetretene neue Virus hervorgerufen wird (neue Grippe) namentlich gemeldet. Die Meldung eines Krankheitsverdachts nach Nummer 1 hat nur zu erfolgen, wenn der Verdacht nach dem Stand der Wissenschaft sowohl durch das klinische Bild als auch durch einen wahrscheinlichen epidemiologischen Zusammenhang begründet ist. Die dazu vom Robert Koch-Institut auf der Grundlage von §4 Absatz 2 Nummer 1 des Infektionsschutzgesetzes veröffentlichte Empfehlung ist zu berücksichtigen. §7 des Infektionsschutzgesetzes bleibt unberührt. Darüber hinaus stellt das Gesundheitsamt gemäß § 25 Abs. 1 IfSG ggf. eigene Ermittlungen an.
Ausnahmekennziffer 32006 nicht vergessen! (Verdacht auf meldepflichtige Erkrankungen)
Fallkennzeichnung 88200 bei Behandlung und Verdacht auf Neue Influenza A/H1N1
Material: 1) Trockene, sterile Abstrichtupfer (Nase und Rachen) oder
2) Abstrichtupfer in ca. 0,5 ml physiolog. Kochsalzlösung
Abstrichröhrchen mit gelhaltigem Medium sind nicht geeignet.
(Laborinformation August 2009)
